Установка дефибриллятора на сердце. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Под внезапной сердечной смертью (ВСС) понимают смерть развившуюся моментально или смерть наступившую в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе пациента . В структуре общей смертности на долю ВСС приходится около 10% . Согласно данным Национального центра медицинской статистики США в 1985 г. около 400000 смертей были классифицированы как внезапные у лиц старше 25 лет. В Российской Федерации официальные статистические данные по этому вопросу противоречивы в силу объективных и субъективных причин. Так в 2002 г., в такой государственной структуре как Министерство Обороны, по данным медицинских отчетов диагноз ВСС смерти фигурировал как причина смерти только у 36 человек. Принимая во внимание то, что средняя продолжительность жизни мужского населения в России гораздо ниже, чем в индустриально развитых странах и составляет 57 лет, можно предположить, что абсолютное число внезапных смертей в общей популяции будет велико.

Механизмами, лежащими в основе развития ВСС в подавляющем большинстве случаев являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) - 95%, а оставшиеся 5% приходятся на долю брадиаритмий и асистолии. Основной причиной ВСС является ишемическая болезнь сердца (ИБС). На ее долю приходится около 80% всех внезапных смертей. Интересны такие факты, что у 25% больных ИБС ВСС является первой клинической манифестацией болезни и 50% больных ИБС умирают внезапно . К другим нозологическим формам, при которых ВСС является исходом течения заболевания, относятся дилятационная и гипертрофическая кардиомиопатии (ДКМП и ГКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), синдромы Бругада и удлиненного QT, аномалии развития коронарных артерий и прочие состояния.

По данным J.Ruskin (1998) основными причинами ВСС являются: ИБС, ДКМП, гипертрофия левого желудочка, ГКМП, приобретенные и врожденные пороки сердца, острый миокардит, АДПЖ, аномалии развития коронарных артерий, саркоидоз, амилоидоз, опухоли сердца, дивертикулы левого желудочка, синдром WPW, синдром удлиненного интервала QT, лекарственная проаритмия, кокаиновая интоксикация, выраженный электролитный дисбаланс и идиопатическая ЖТ.

В 1984 г. J.T.Bigger выделил предикторы ВСС и провел анализ вероятности ее развития в зависимости от конкретной клинической ситуации. Им было установлено, что указания на перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе, значение фракции выброса левого желудочка (ФВ) ниже 40%, эпизоды желудочковой тахикардии, синкопальные состояния и сердечный арест в анамнезе являются наиболее прогностически значимыми предикторами развития ВСС. На основании анализа полученных данных были выделены группы с высоким и умеренным риском развития ВСС (см. табл. 1).

Таблица 1. Риск развития внезапной сердечной смерти в течение года в группах пациентов.

где, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ФВ - фракция выброса, ЖЭ - частая желудочковая экстрасистолия, ЖТ - желудочковая тахикардия, ВСС - внезапная сердечная смерть.

В современной кардиологии основными методами профилактики ВСС являются: имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), проведение постоянной медикаментозной антиаритмической терапии (ААТ), выполнение радиочастотной абляции (РЧА) с целью устранения желудочковых нарушений ритма, осуществление реваскуляризации коронарных артерий. История применения ИКД в клинической практике насчитывает не более тридцати лет и сегодня эффективность современных устройств при ФЖ и ЖТ приближается к 100%.

В 1970 г. M.Mirowski и M.Mower, потрясенные внезапной смертью своего коллеги, предложили концепцию создания имплантируемого прибора, который мог бы автоматически проводить неотложную терапию в случае развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий. Уже в 1980 г. M.Mirowski осуществил первую в мире успешную операцию по имплантации ИКД молодой женщине с рецидивирующими эпизодами сердечного ареста вследствие ФЖ. В последующем этот вид терапии стал одним из самых эффективных методов профилактики ВСС.

Современный ИКД представляет собой систему, состоящую из устройства, заключенного в небольшой титановый корпус и соединенных с ним одного или более электродов, расположенных в камерах сердца. Аппарат содержит источник питания (литиево-серебрянно-ваннадиевую батарею), преобразователь напряжения, резисторы, конденсатор, микропроцессор, системы анализа сердечного ритма, высвобождения разряда, базу данных электрограмм аритмических событий. В клинической практике применяются желудочковые и предсердные электроды с пассивной и активной фиксацией для проведения дефибрилляции, антитахикардической, антибрадикардической электрокардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии. На сегодняшний день используются одно-, двух- и трехкамерные (бивентрикулярные) системы.

В основе детекции аритмий лежит анализ частоты собственного ритма, морфологии желудочкового сигнала, стабильность RR-интервала, соотношение характеристик предсердной и желудочковой активности (в двухкамерных системах). Указанные характеристики позволяют устройству дифференцировать желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии.

В ИКД существуют так называемые зоны детекции быстрых и медленных ЖТ. В том случае, если частота аритмии попадает в первую зону, то происходит разряд дефибриллятора для купирования ФЖ или быстрой ЖТ. Во второй зоне возможно проведение различных видов антитахикардической желудочковой стимуляции для подавления аритмий. Параметры детекции и алгоритмы терапии для каждой зоны определяются в зависимости от характеристик ЖТ с помощью программатора. При последующем наблюдении, в зависимости от клинической ситуации, проводимой медикаментозной терапии эти значения могут корригироваться.

Алгоритм терапии устанавливается индивидуально, на основании переносимости больным тахикардии. При гемодинамически незначимой, относительно медленной ЖТ, могут быть эффективны burst (стимуляция короткими пачками импульсов с частотой на 10-30% превышающей частоту тахикардии) или ramp (стимуляция импульсами с постепенно увеличивающейся частотой, при которой каждый импульс укорачивает цикл стимуляции по сравнению с предыдущим) режимы антитахикардической стимуляции, а при их неэффективности - кардиоверсией. При развитии ФЖ или быстрой ЖТ первым шагом в терапии сразу является дефибрилляция. При этом мощность разряда должна на 10 Дж превышать интраоперационный порог дефибрилляции с последующим пошаговым увеличением агрессивности терапии в виде нарастания мощности разряда до максимальных значений (30 Дж), а также с изменением полярности в цепи дефибрилляции от корпуса ИКД к внутрисердечному электроду и наоборот .

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИКД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ, ДАННЫЕ МНОГОЦЕНТРОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Вторичная профилактика ВСС

Эффективность ИКД для вторичной профилактики ВСС у больных ИБС была доказана несколькими крупными многоцентровыми исследованиями, проведенными в 90-х годах ХХ века. Исследование The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators - AVID (ААТ амиодароном в сравнение с дефибрилляторами) включало 1016 пациентов, имевших в анамнезе указания на один или более эпизодов ФЖ или устойчивую гемодинамически значимую ЖТ. Кроме того, у этих больных была снижена ФВ. В первой группе больные получали амиодарон, а пациентам второй группы имплантировался ИКД. Анализ полученных предварительных результатов привел к тому, что этическим комитетом было принято решение о досрочном завершении исследования.

Причиной досрочного завершения исследования стали данные, свидетельствующие о том, что в группе больных с ИКД смертность была на 29% ниже, чем в группе пациентов, получавших ААТ . Интересен тот факт, что данное исследование состоялось через 13 лет после вышеупомянутой публикации T.J.Bigger, а критериями включения больных в протокол являлись хорошо известные положения, характеризующие группы пациентов с умеренным и высоким риском развития ВСС, которые были выделены еще в 1984 г.

В исследовании The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial - MADIT I (многоцентровое исследование имплантированных ИКД) приняло участие 196 пациентов ИБС, c неустойчивой ЖТ, ФВ левого желудочка менее 35% и индуцированной во время эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ) устойчивой и не купируемой новокаинамидом ЖТ или ФЖ. В первой группе пациентам проводилась медикаментозная ААТ, а во второй выполнялась имплантация ИКД. За 27 месяцев наблюдения в группе ИКД уменьшение общей смертности составило 54% .

При включении в протокол исследования The Multicenter Unsustained Tachycardia Trial - MUSTT (многоцентровое исследование пациентов с неустойчивой желудочковой тахикардией) критерии были схожи с предыдущим: указания на ОИМ в анамнезе, ФВ ниже 40%, спонтанная неустойчивая ЖТ и/или ЖТ индуцированная при эндокардиальном ЭФИ. Больные были разделены на три группы. Если у пациента в ходе эндокардиального ЭФИ верифицировалась ЖТ, то по его выбору ему проводилась либо ААТ, с последующими контрольными эндокардиальными ЭФИ, для оценки эффективности проводимого лечения, либо ему имплантировался ИКД или же никакая профилактика ВСС не проводилась. За пять лет наблюдения смертность в группе с ИКД составила 24%, в группе с ААТ - 55% и в группе без терапии - 48% .

Результаты вышеперечисленных исследований показали значительное снижение количества внезапных смертей в группах больных получавших терапию ИКД по сравнению с ААТ. Данный факт позволяет утверждать, что на сегодняшний день ИКД является средством выбора для проведения вторичной профилактики сердечного ареста у больных ИБС.

Первичная профилактика ВСС

Оценка эффективности первичной профилактики ВСС у пациентов ИБС с имплантированными ИКД проводилась в таких исследованиях как The Coronary Artery Bypass Graft Patch - CABG Patch (исследование пациентов перенесших аортокоронарное шунтирование). В нем приняло участие 900 пациентов с ФВ ниже 35%, у которых регистрировались поздние потенциалы на ЭКГ высокого разрешения и была выполнена процедура коронарной реваскуляризации методом аортокоронарного шунтирования (АКШ). Больные подразделялись на 2 группы. В первой проводилась имплантация ИКД с использованием эпикардиальных электродов, а во второй назначалась медикаментозная ААТ. За 32±16 месяцев наблюдения показатели общей смертности в обеих группах не практически не отличались. Интересен тот факт, что около 10% смертей в группе больных с ИКД были связаны с процедурой имплантации устройства, которая в тот период времени подразумевала выполнение торакотомии с использованием общей анестезией .

Исследование The Second Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial - MADIT II (второе многоцентровое исследование имплантированных ИКД) включало 1232 пациента ИБС, с указанием на ОИМ в анамнезе и ФВ ниже 30%. Проводилась рандомизация на группы пациентов с ИКД и контрольную, в которой проводилась только базовая терапия ИБС и недостаточности кровообращения. За период наблюдения 20 месяцев смертность в группе ИКД составила 14,2%, а в контрольной группе 19,8% . Эти данные предполагают значительное увеличение числа имплантаций ИКД в индустриально развитых странах. Так только в Германии ожидается трехкратное увеличение процедур имплантации. Хотя уже на сегодняшний день Германия занимает передовые позиции по числу имплантаций (120 устройств в год на 1 миллион населения).

Первичная и вторичная профилактика ВСС

В ряде исследований проводилась оценка как первичной, так и вторичной профилактики ВСС при патологии сердца, не связанной с поражением коронарных артерий. Эффективность ИКД у больных ДКМП проводилась в исследовании Cardiomyopathy Trial (CAT) в котором участвовало 104 пациента с ФВ ниже 30%. Результаты показали, что выживаемость среди пациентов, получавших ИКД-терапию и ее не получавших, не отличалась за 32 месячный период наблюдения. В протокол были включены как лица, пережившие сердечный арест, так и без него. Значимых различий в выживаемости среди этих групп больных не было. В работе M.Zecchin было продемонстрировано, что имплантация ИКД абсолютно показана тем больным ДКМП, у которых в анамнезе имеются указания на эпизод сердечного ареста. Более того было выявлено, что имплантация ИКД в случае сочетания сниженной ФВ (ниже 30%), увеличения конечно-диастолического диаметра левого желудочка более 70 мм, эпизодов неустойчивой ЖТ и длительного анамнеза заболевания, согласно современным данным, является эффективным методом как вторичной, так и первичной профилактики ВСС у больных с ДКМП. .

Эффективность ИКД для первичной и вторичной профилактики ВСС у 132 больных АДПЖ была продемонстрирована в исследовании DARVIN. Было показано, что в 50% случаев ИКД осуществлял терапию, причем существенных различий в аритмических событиях и эпизодах включения ИКД в группах пациентов, которым осуществлялась первичная и вторичная профилактика, не было. Кроме того, данные этого исследования позволили выделить факторы высокого риска развития жизнеугрожающих аритмий у пациентов с АДПЖ. Прежде всего, это лица пережившие сердечный арест, имеющие в анамнезе эпизоды гемодинамически нестабильной ЖТ, молодой возраст и вовлечение в процесс левых отделов сердца .

Анализ результатов многочисленных работ с участием значительного числа пациентов с различной патологией миокарда показал, что предвестники, определенные в 1984 г. J.T.Bigger, на сегодняшний день остаются маркерами высокой вероятности развития ВСС. Кроме того, сам диагноз ИБС, по сути, является фактором риска ВСС и ее профилактика должна обсуждаться уже на ранних стадиях заболевания.

Интересна взаимосвязь стадии недостаточности кровообращения и вероятности развития ВСС. Так у пациентов с I-II функциональным классом недостаточности кровообращения по NYHA доля внезапных смертей в структуре общей кардиальной смертности составляет 50-80%, а у больных с III-IV функциональным классом смертность обусловлена в основном прогрессией сердечной недостаточности, а на ВСС приходится лишь около 30%. В работе R.Мeyburg проведен анализ отбора пациентов, участвовавших в крупных исследованиях по оценке эффективности ИКД-терапии для первичной и вторичной профилактики ВСС. Им было установлено, что современный подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно. У основной же категории больных, умерших внезапно, эти факторы риска не выявлялись (см. табл. 2).

Таблица 2. Вероятность внезапной смерти в различных группах пациентов.

где, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ФВ - фракция выброса, SCD-HeFT - Sudden Cardiac Death - Heart Failure Trial (исследование внезапной смерти при сердечной недостаточности); CASH - The Cardiac Arrest Study Hamburg (Гамбургское исследование пациентов переживших сердечный арест).

ПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

На основании вышеперечисленных клинических исследований, основываясь на опыте имплантации и ведения больных с кардиовертерами-дефибрилляторами последних лет, Северо-Американское Общество Электрофизиологов / Американский Колледж Кардиологии / Американская Кардиологическая Ассоциация (NASPE/ACC/AHA) в 2002 году выработали показания к имплантации и рекомендации по клиническому ведению больных с кардиовертерами-дефибрилляторами. По-нашему мнению они являются приемлемыми и для Российской Федерации .

Класс 1. ИКД абсолютно показанан.

1. Лицам, пережившим сердечный арест, произошедший вследствие ФЖ или ЖТ, которые были обусловлены не транзиторными и обратимыми причинами.

2. Пациентам со спонтанной, устойчивой ЖТ, верифицированной на ЭКГ или при холтеровском мониторировании.

3. Пациентам с синкопальными состояниями неустановленной этиологии и с выявленной, гемодинамически значимой, устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированной во время ЭФИ. При этом постоянная ААТ неэффективна, плохо переносима или сам пациент не желает ее получать.

4. Пациентам с ИБС, указанием на ОИМ в анамнезе и неустойчивой ЖТ при имеющейся умеренно сниженной ФВ левого желудочка (ниже 35%), а также индуцированной ФЖ или устойчивой ЖТ во время ЭФИ, которая не подавляется антиаритмическими препаратами Ia класса.

Класс 2. ИКД относительно показан.

1. Пациентам с ФЖ, индуцированной во время ЭФИ.

2. Пациенты с плохо переносимой, гемодинамически значимой устойчивой ЖТ в периоде ожидания трансплантации сердца.

3. Пациентам с наследственными или приобретенными заболеваниями, которые сопровождаются высоким риском развития сердечного ареста вследствие ФЖ или ЖТ (синдром удлиненного интервала QT, ГКМП, синдром Бругада, аритмогенная дисплазия правого желудочка).

4. Пациентам с синкопальными состояниями в сочетании с дисфункцией левого желудочка и индуцированной во время эндоЭФИ ЖТ при исключении других причин развития синкопального состояния.

5. Пациентам ДКМП и выраженной дисфункцией левого желудочка, у которых имеется спонтанная устойчивая ЖТ по данным анамнеза.

6. Пациентам с ИБС, ОИМ в анамнезе, ФВ левого желудочка ниже 30% без выявленной ЖТ и желудочковой эктопической активности.

Класс 3. ИКД абсолютно противопоказан.

1. Пациентам с синкопальными состояниями неясной этиологии без выявленной ЖТ во время ЭФИ и когда другие причины развития синкопе не исключены окончательно.

2. Пациентам с постоянно рецидивирующей ЖТ.

3. Пациентам с идиопатическими ЖТ, которые могут быть успешно элиминированы радиочастотной катетерной деструкцией (идиопатические ЖТ из области выходных трактов правого и левого желудочков, ЖТ с циркуляцией импульса по проводящей системе сердца (bundle branch re-entry) и др.

4. Пациентам желудочковыми нарушениями ритма, возникающими вследствие транзиторных и обратимых причин (расстройства электролитного баланса, острые отравления, эндокринные нарушения, применение адреномиметиков и проч.)

5. Больным с выраженными психическими расстройствами, которые могут препятствовать наблюдению за больным в раннем послеоперационном и отдаленном периодах.

6. Пациентам с терминальными заболеваниями, у которых предполагаемый прогноз продолжительности жизни не более 6 месяцев.

7. Пациентам с ИБС без индуцированной в ходе эндокардиального ЭФИ ЖТ, с дисфункцией левого желудочка, которым планируется проведение реваскуляризационных мероприятий.

8. Пациентам с IV классом сердечной недостаточности по NYHA.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ

За период с декабря 2002 г. по сентябрь 2004 г. на базе Центра интервенционной кардиологии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко имплантировано 12 ИКД: однокамерные - в 11-ти случаях; двухкамерный в 1-ом случае. Среди пациентов было 11 мужчин, в возрасте 52,6±4,5 лет (от 23 до 82 лет) и одна женщина 23-х лет. У 5-ти пациентов была верифицирована ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе; у 4-х пациентов - АДПЖ, у 2-х пациентов - ДКМП и у 1-го пациента - синдром Бругада.

После имплантации ИКД постоянная антиаритмическая терапия проводилась у части пациентов. Данные за периоды наблюдения 1, 3, 6, 12 месяцев представлены на рис. 1. В 3-х случаях больным АДПЖ была выполнена РЧА ЖТ в области выходного тракта правого желудочка (1 случай), в области верхушки правого желудочка (1 случай) и в области правого коронарного синуса Вальсальва в выходном тракте левого желудочка (1 случай).

Установка ИКД по поводу вторичной профилактики ВСС проводилась в 10 случаях (один пациент с ИБС и один с синдромом Бругада после индукции ФЖ во время эндокардиального ЭФИ, у троих пациентов ИБС имелся сердечный арест в анамнезе, двое больных ДКМП и двое больных АДПЖ страдали приступами гемодинамически значимой ЖТ). Первичная профилактика проводилась в 2-х случаях (больная с АДПЖ и больной с ИБС, ОИМ в анамнезе и интермиттирующей атриовентрикулярной блокадой 2 степени Мобитц 2, блокадой передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса и блокадой правой ножки пучка Гиса).

Период наблюдения за больными составил от 5 до 20 месяцев. При этом у 5 больных (1 больной с ИБС, 2-е больных с АДПЖ, 1 больной с ДКМП, 1 пациент с синдромом Бругада) не наблюдалось эпизодов включения терапии ИКД. Данные о виде терапии ИКД и количестве пациентов за периоды наблюдения 1, 3, 6 12 месяцев представлены на рис. 2.

Кроме того, в 2003 году на базе отделения функциональной диагностики и центра интервенционной кардиологии нашей клиники проводился постоянный мониторинг пациентов, относящихся к высокой группе риска развития ЖТ. Анализировалась клиническая ситуация у больных с выявленной ФВ ниже 40%, эпизоды устойчивой (более 30 с.) ЖТ при холтеровском мониторировании, индукция устойчивой ЖТ при эндокардиальном ЭФИ и проводимая профилактика ВСС. Проанализированы данные 768 больных. За период с 1 января 2003 г. по 1 декабря 2003 г. по данным эхокардиографии выявлено 116 больных, из них 34 женщины. Пациенты с терминальными стадиями онкологических заболеваний, в остром периоде инфаркта миокарда, а также больные с тяжелыми ментальными расстройствами не включались в исследование.

Были проанализированы истории болезни 82 больных, из них 22-х женщин. Сниженная фракция выброса 35±3,1% наблюдалась у 59 пациентов с ИБС, 12 пациентов с ДКМП, 8 больных с ревматическими клапанными пороками, у 3 больных с перенесенным острым миокардитом. Среди пациентов с ИБС у 41 человека в анамнезе имелось указание на перенесенный ОИМ, у 14 была верифицирована хроническая аневризма левого желудочка, 25 пациентам выполнялась операция АКШ и у 37 регистрировались желудочковые экстрасистолы высоких градаций по В.Lown. Осуществлялась профилактическая ААТ препаратами III класса в 54 случаях, резекция аневризмы левого желудочка была выполнена в 2-х случаях, имплантация ИКД выполнена 5 больным, РЧА при ишемической ЖТ не проводилась.

Таким образом, в 2003 году в нашей клинике имплантация ИКД была необходима 59 пациентам с ИБС, согласно критериям включения в исследование MADIT II. То есть, соотношение между пациентами, у которых имелись показания к проведению первичной профилактики ВСС и пациентами которым ИКД были имплантированы, составило 40:1 на основании только такого предиктора ВСС как сниженная фракция выброса левого желудочка. Для вторичной профилактики это соотношение составило 8:1.

Также необходимо учитывать, что при некоторых нозологических формах, которые сопровождаются высокой вероятностью развития ВСС, при эхокардиографии не выявляются нарушения систолической функции левого желудочка и снижение показателей ФВ не отмечаются. Речь идет о ГКМП, АДПЖ, синдромах Бругада и удлиненного QT, саркоидозе сердца, аномалиях развития коронарных артерий и других, которые могут характеризоваться асимптоматичным течением и манифестировать развитием сердечного ареста. В России в большинстве случаев имплантация ИКД проводится уже на стадии вторичной профилактики ВСС, тогда как доля пациентов, которым необходима первичная профилактика значительно выше. В индустриально развитых странах такой показатель, как количество имплантаций ИКД на один миллион населения в год значительно выше чем у нас в стране. Так, например, в США в 1997 г. на один миллион населения имплантировалось 130 устройств, в Германии - 50, Израиле - 40. В нашей стране абсолютное число имплантированных устройств не превышает 200.

Первопричина такого положения - экономическая ситуация. Минимальная стоимость одного ИКД составляет 10.000 USD и может достигать 40.000 USD. Несмотря даже на этот факт, данный вид терапии, при условии его осуществления высококвалифицированным специалистом, является экономически оправданным.

В работе E.Wever, опубликованной в 1996 г., сравнивались параметры общей стоимости лечения одного пациента методом ААТ и ИКД и усредненные характеристики общей стоимости лечения одного больного на один день сохраненной жизни. Общая стоимость ААТ выглядела предпочтительнее, чем терапия ИКД - 23500 USD против 47000 за период 24-х месячного наблюдения. Однако, смертность в группе с ААТ за этот период времени составила 35%, а в группе больных с ИКД - 14%. В конечном счете характеристики усредненной общей стоимости лечения одного больного на день его собственной жизни оказались равны 196 USD при ААТ, и 63 USD при терапии ИКД.

Принимая во внимание тот факт, что сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности, а ВСС занимает одно из первых мест в структуре кардиальной смертности, с определенной вероятностью можно прогнозировать увеличение средней продолжительности жизни и уменьшение количества внезапных смертей в России при широком внедрении ИКД в клиническую практику.

Радиочастотная катетерная абляция желудочковых аритмий, является одновременно альтернативным и дополняющим методом профилактики ВСС. За период с 1999 по 2004 год в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко было выполнено 58 операций РЧА желудочковых аритмий, которые патогенетически не были обусловлены ИБС. Их эффективность составила 85%. Было установлено, сочетание РЧА, имплантации ИКД и ААТ наиболее эффективно у больных с АДПЖ в течение первого года наблюдения.

На сегодняшний день ИКД являются самым эффективным средством первичной и вторичной профилактики ВСС. Результаты проведенных в мире клинических испытаний убедительно доказали их надежность и преимущества над изолированной медикаментозной ААТ. Широкое применение ИКД уже сейчас является насущной необходимостью современной кардиологии в России.

ЛИТЕРАТУРА

1. Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили, А.В. Ардашев, Д.З. Кочович «Желудочковые аритмии» ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, МЕДПРАКТИКА-М Москва 2002 г.

2. M. Zecchin, G. Sinagra Primary prevention of sudden death in dilated cardiomyopathy Italian Heart J. 2004; Vol. 5/suppl. 1: 81S-82S

3. Kannel WB, Doyle JT, McNamera, et al. Precursors of sudden coronary death: factors related to the incidence of sudden death. Circulation 1975; 57: 606-13

4. J.P. DiMarco Implantable Cardioverter-Defibrillators N. Engl J Med. 2003; 349 (19): 1836 – 1847

5. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. Th Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N.Engl. J. Med. 1997; 337:1576 – 1583

6. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia: Multicenter Automatic Defibrillators Implantation Trial Investigators (MADIT I). N. Engl. J Med. 1996; 335; 1933 - 1940

7. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery diseases: Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 1999; 341: 1882 – 2135

8. Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary -–artery graft surgery: Coronary Artery Bypass Graft (GABG) Patch trial Investigators. N Engl J Med. 1997; 337: 1569 – 1575

9. Moss AJ, Cannom DS, Daubert JP, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II); Design and clinical protocol. ANE 1999; 4:83-91

10. Bansch D, Antz M, Boczor S, et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy. The Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002; 105: 1453

11. D. Corrado, L. Leoni, G. Buja, G. Thiene Does implantable cardioverter –defibrillator therapy modify the natural history of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy Italian Heart J. 2004; Vol. 5/suppl. 1: 72-75

12. Myerburg RJ, Mitrani R, Interian A, et al. Interpretation of outcomes of antiarrhythmic clinical trials. Circulation 1998; 97: 1514-1521

13. Winters SL, Packer DL, Marchlinski FE, et al. Consensus statement on indications, guidelines for use, and recommendations for follow-up of implantable cardioverter defibrillators J Cardiovasc Electrophysiol 2002; Vol..24No. 2

В Ассуте требует незначительной операции, в ходе которой применяется общая анестезия. Пациенту дают лекарство перед оперативным вмешательством, чтобы он мог расслабиться и заснуть. Также вводится препарат в область, куда будут устанавливать устройство. Могут быть назначены антибиотики, чтобы предотвратить развитие инфекции.

Провод от ИКД введут через вену к нужному месту в сердце. Все это проводится под контролем рентгена. Когда провода достигнут определенной зоны, врач сделает небольшой надрез на коже груди или живота. Через него он введет металлическую коробку под кожу. Коробка включает аккумулятор, генератор импульсов и компьютер.

После размещения устройства доктор проверит его функционирование. После этого разрез зашивают. Операция занимает несколько часов.

Задать вопрос врачу

После установки кардиовертера-дефибриллятора

В больнице Ассута нужно будет оставаться 1-2 дня. За это время врачи проверят пульс, убедятся, что устройство работает должным образом.

По крайней мере, неделю пациент не сможет водить машину.

В период от нескольких дней до нескольких недель после операции человек может ощущать боль, будет наблюдаться отек в области, где помещен кардиодефибриллятор. Болевые ощущения, как правило, мягкие, анальгетики, которые выписывают без рецепта, окажут необходимый эффект и облегчат состояние.

Врач порекомендует избегать интенсивной физической нагрузки, поднимать тяжести в течение месяца после установки кардиовертера-дефибриллятора. Большинство людей возвращаются к нормальной деятельности спустя несколько дней после операции.

Каковы риски имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов?

Ненужные электрические импульсы

Иногда устройство может давать разряды, в которых нет необходимости. Поврежденный импульс или очень сильное сердцебиение может иногда вызывать лишние разряды. Также они могут возникнуть, если человек забыл принять лекарства.

Дети, как правило, физически более активны, чем взрослые. Они имеют больше шансов получить ненужные разряды, чем люди старшего возраста.

Импульсы, которые отправляются слишком часто или в неподходящее время, приводят к повреждению органа или вызывают нерегулярное, иногда опасное сердцебиение. Также это может стать причиной боли.

В случае необходимости врач перепрограммирует ИКД или выпишет рецепт на лекарства, чтобы лишние разряды наблюдались реже.

Риски, связанные с хирургией

Определенные риски связаны с операцией по установке устройства:

• Отек, кровоподтеки или инфекции в области, где был помещен ИКД.
• Кровотечение из зоны, где был установлен прибор.
• Повреждение кровеносного сосуда, нерва или сердца.
• Коллапс легкого.
• Плохая реакция на лекарство, используемое при анестезии.

Другие потенциальные нежелательные последствия

Люди с ИКД могут быть подвержены более высокому риску развития сердечной недостаточности. Пока не ясно, увеличивает ли кардиодефибриллятор эту вероятность или просто в целом встречается чаще у людей, которые нуждаются в данном приборе.

Хотя и редко, но устройство может работать некорректно и не исправлять нарушенный ритм сердца. Если это происходит, врач перепрограммирует прибор. Если ИКД перестает функционировать, его заменяют.

Чем дольше находится кардиовертер-дефибриллятор в организме, тем выше вероятность, что человек будет иметь некоторые риски.

Записаться на лечение

Как установка кардиовертера-дефибриллятора повлияет на образ жизни?

Низкоэнергетические разряды устройства человек может не почувствовать, поскольку они не вызывают болевых ощущений, возможно, ощутит трепет в груди.

Высокоэнергетические импульсы длятся лишь долю секунды, однако могут стать причиной болезненного удара, зависит от силы.

Врач назначает лекарства, чтобы уменьшить количество нерегулярных сердцебиений. Это уменьшает число высокоэнергетических разрядов. К таким препаратам относят амиодарон или соталол и бета-блокаторы.

Может потребоваться посещение доктора после сильных разрядов. Если они возникают в большом количестве в течение короткого времени, следует обязательно обратиться к специалисту или в отделение неотложной помощи немедленно.

Устройства, которые могут нарушить работу кардиодефибриллятора

После имплантация кардиовертера-дефибриллятора следует избегать близкого и продолжительного контакта с электрическими устройствами, которые имеют сильные магнитные поля. Это могут быть:

• Сотовые телефоны и MP3-плееры.
• Бытовая техника, например, микроволновые печи.
• Высоковольтные провода.
• Металлодетекторы.
• Промышленные сварочные агрегаторы.
• Электрические генераторы.

Эти приборы способны нарушить подачу электрических сигналов у ИКД. Человек не сможет определить, пострадало ли устройство.

Вероятность, что работа прибора нарушилась, зависит от времени взаимодействия с вышеперечисленными устройствами и близости нахождения от них.

Чтобы быть в безопасности, некоторые эксперты рекомендуют не носить мобильный телефон или MP3-плеер в кармане рубашки рядом с ИКД, если они включены. Сотовый телефон человек может держать у уха, слушать MP3-плеер, размещая его в руке, подальше от зоны установки прибора.

Можно использовать бытовую технику, но избегать тесного и продолжительного контакта, чтобы это не помешало работе кардиовертера.

Человек может проходить через системы безопасности (металлодетекторы) в нормальном темпе, но не стоять или сидеть рядом с ними. Важно уведомить досмотр в аэропортах, что в организм имплантировано устройство.

Нужно оставаться на расстоянии не менее 2 метров от промышленных сварочных агрегатов или электрических генераторов. Редко кардиодефибрилляторы могут стать причиной ненужных разрядов во время длительных полетов.

Процедуры, которые могут нарушить работу ИКД

Некоторые медицинские процедуры могут расстроить функционирование прибора. К ним относят:

• ударно-волновую литотрипсию для лечения камней в почках;
• электрокаутеризацию для остановки кровотечений во время операции.

Все врачи, стоматологи и медицинские техники должны знать, что в организм имплантирован ИКД. Доктор в Ассуте даст карту, которая свидетельствует о наличии устройства в организме, ее стоит носить в бумажнике. Можно использовать специальный браслет или изделие на шее, которое будет указывать на наличие кардиодефибриллятора.

Получить консультацию

Повседневная деятельность после имплантации кардиовертера-дефибриллятора

Физическая активность

ИКД, как правило, не ограничивает человека в каких-либо занятиях или упражнениях, в том числе интенсивных.

Но не следует заниматься полностью контактными видами спорта, такими как футбол. Это может привести к повреждению устройства или смещению проводов в сердце. Врач в Ассуте расскажет об возможных объемах физической нагрузки и рекомендуемых видах спорта, чтобы это обеспечило безопасность пациенту.

Вождение

Следует избегать вождения не менее недели, пока организм не оправиться от операции. Если имела место внезапная остановка сердца, желудочковая аритмия или симптомы желудочковой аритмии (например, обмороки), нельзя будет садиться за руль, пока не пройдет 6 месяцев без обмороков. Некоторые люди могут терять сознание даже с ИКД.

Последующий уход

Потребуется регулярная проверка ИКД. Со временем устройство может перестать функционировать должным образом вследствие разных причин:

• Провода сместятся или сломаются.
• Аккумулятор станет неисправным.
• Болезнь сердца будет прогрессировать.
• Другие устройства нарушат подачу электрических сигналов.

Для проверки кардиодефибриллятора нужно будет несколько раз в год посещать врача. Некоторые функции прибора можно проверить по телефону или с помощью компьютера, подключенного к интернету.

Замена батареи

Срок работы батареи ИКД - от пяти до семи лет. Генератор заменяют вместе аккумулятором, прежде чем батарея начинает разряжаться.

Эта операция менее сложная, по сравнению с первоначальной по имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Может потребоваться замена проводов. Врач скажет точно, нужно ли внедрить новый прибор или поменять провода.

Записаться на лечение

Трехкамерные кардиостимуляторы предназначены для стимулирования в заданной последовательности трех камер сердца: правого и левого желудочков и правого предсердия. Трехкамерные кардисотимуляторы сердца являются кардиосинхронизирующими аппаратами, применяются – как и четырехкамерные – для:

• ресинхронизации сердечной деятельности: биатриальная + желудочковая или предсердная + бивентрикулярная;
• устранения дессинхронии камер сердца при тяжелых формах брадиаритмии или брадикардии;
• кардиостимуляции при ригидном синусовом ритме, провоцируемый существенным истощением резервов сердца.

3-камерные электрокардиостимуляторы (ЭКС) – одни из самых современных приборов в мире электрокардиостимуляции. Они обеспечивают физиологичную внутрисердечную гемодинамику (прохождение волны возбуждения).

Такие приборы часто оснащаются сенсорными датчиками, благодаря чему наделены функциями частотной адаптации. Сенсоры детектируют изменения в частоте дыхания, активности нервной системы, температуре тела – и выбирают оптимальный режим работы.

Трехкамерный кардиостимулятор с дефибриллятором (кардиовертером дефибриллятором) при наступлении опасных аритмий или фибрилляции выполняют автоматическую дефибрилляцию. Фибрилляция или желудочковая после воздействия на камеры сердца высокого напряжения купируется, а сердце возвращается к заданному ритму работы.

Цена трехкамерного кардиостимулятора сердца

Цены на трехкамерные модели стимуляторов самые высокие в линейке подобных аппаратов: для отечественных моделей ценник начинается с 300 тысяч рублей (по другим источниками – до 190 тысяч), для импортных – от 450 тысяч. В некоторых источниках фигурируют цены вплоть до 800 тысяч рублей (по состоянию на октябрь 2016 года). Причем стоимость импортных приборов завязана на курс доллара США и может изменяться с течением времени.

Стоимость трехкамерного кардиостимулятора во многом определяется производителем и дистрибьютором. На стоимость также влияет вид ЭКС и дополнительные функции. Мне удалось найти следующие цифры: до 190 тысяч рублей за отечественный аппарат, от 450 тысяч – за трехкамерный кардиовертер-дефибрилятор (CRT-D). Стоимость импортных моделей может достигать 7,5 тысяч долларов.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) - представляет собой устройство, которое автоматически распознает и проводит антиаритмическую терапию большинства тахиаритмий сердца, в том числе желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ).

Устройство кардиовертера-дефибриллятора ИКД

Имплантируемый дефибриллятор имеет небольшие габариты - не больше пейджера - и вживляется под кожу верхней части грудной клетки. Имплантируемый дефибриллятор состоит из металлической (титановой) коробочки, в которой находятся микросхема и батарея. ИКД стимулирует сердце когда сердце останавливается или когда сокращается неритмично или слишком медленно. ИКД также может определять электрическую активность сердца. Если кардиостимулятор определяет, что сердце сокращается самостоятельно, он не посылает электрический импульс, т.е. не стимулирует сердце.

Кроме обычных функций поддерживать сердечный ритм на определенной частоте, имплантируемый дефибриллятор следит за возникновением аномальных, неправильных ритмов. При возникновении тахиаритмий ИКД путем специальных алгоритмов стимуляции выполнит безболевое восстановление синусового ритма, или дефибрилляцию.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) состоит из:

Батарея (аккумулятор), которая снабжает электрической энергией имплантируемый дефибриллятор для того, чтобы он мог стимулировать сердце (посылать электрический импульс по электроду к сердцу). Маленькая герметичная литиевая батарея служит много лет. Когда батарея истощается, имплантируемый дефибриллятор полностью заменяется.

Микросхема -подобна маленькому компьютеру внутри кардиостимулятора. Микросхема трансформирует энергию батареи в слабые электрические импульсы, которые пациент не чувствует. Микросхема контролирует продолжительность и мощность электрической энергии, затрачиваемой для импульса.

Коннекторный блок - прозрачный блок из пластика находится в верхней части имплантируемого дефибриллятора. Коннекторный блок служит для соединения электродов и кардиостимулятора.

Электроды

Имплантируемый дефибриллятор через вены соединяется с сердцем посредством специальных электродов. Электроды крепятся в полости правого предсердия и в полости правого желудочка. В зависисмости от вида ИКД (однокамерный, двухкамерный, трехкамерный) каждый электрод имеет свои конструктивные особенности и предназначен для стимуляции одной из камер сердца.

Электрод представляет собой специальный спиральный проводник, обладающий достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца. Электрод передает сердцу электрический импульс, вырабатываемый импульсным генератором, и несет обратно информацию об активности сердца.

Контакт электрода с сердцем осуществляется через металлическую головку на конце провода. С помощью нее стимулятор "следит" за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы (стимулирует) только тогда, когда они требуются сердцу.

Для лучшей фиксации электрода к миокарду были разработаны специальные электроды активной фиксации. На конце электрода находится ввинчиваемая спираль, при помощи которой электрод фиксируется к той области, которую необходимо стимулировать. Спираль выдвигается в процессе имплантации электрода и, если возникает необходимость его замены, ввинчивается в обратном направлении и такой электрод легко удаляется.

В том случае, если сердечная деятельность полностью отсутствует или ритм очень редкий, стимулятор переходит в режим постоянной стимуляции и посылает импульсы к сердцу с заданной частотой. Если будет проявляться собственный ритм сердца, стимулятор перейдет в режим ожидания, т.е. будет функционировать в режиме по требованию (on demand).

Программатор

Программатор представляет собой специальный компьютер, который используется для контроля и изменения настроек кардиостимулятора. Программатор находится в больнице. Врач использует этот специальный компьютер для того, чтобы видеть, как кардиостимулятор работает и, если необходимо, изменить настройки кардиостимулятора.

Во время контрольного осмотра или когда Вы находитесь в больнице, врач может поместить головку программатора (она очень напоминает компьютерную «мышку») над имплантированным кардиостимулятором. Это позволяет:

Получить информацию из кардиостимулятора. Информация, полученная из кардиостимулятора, показывает как кардиостимулятор и сердце работают. На основании этой информации врач может изменять настройки кардиостимулятора.

Изменить настройки кардиостимулятора. При необходимости врач может поменять настройки имплантированного кардиостимулятора без каких либо хирургических операций.

Какие существуют типы ИКД?

Однокамерный ИКД

Однокамерный ИКД применяется в случаях фибрилляции предсердий или когда у пациента нет преходящих блокад проведения и сердечный ритм полностью соответствует потребностям организма. Стимулятор имеет один желудочковый электрод, который размещают в полости правого желудочка. При возникновении ЖТ или ФЖ кардиостимулятор производит разряд дефибриллятора. Стимулятор имеет алгоритм сверхчастой и программированной стимуляции для предотвращения приступа ЖТ «безболевой стимуляцией». Кроме высокой эффективности алгоритма безболевой стимуляции в купировании ЖТ, данный режим практически не расходует заряд батареи ЭКС. Разряд дефибриллятора в этом случае не производится.Если у пациента брадикардия, то ИКД работает как обычный кардиостимулятор.

Двухкамерный ИКД

Двухкамерный ИКД содержит две камеры стимуляции, предназначенные для стимуляции правого предсердия и правого желудочка. Электроды размещаются в соответствующих зонах, тем самым прослеживая сердечный ритм в предсердиях и в желудочках. При АВ блокадах ИКД осуществляет кардиостимуляцию предсердного и желудочкового ритмов. Антитахикардитическая терапия осуществляется на всех уровнях, в том числе может купировать внезапное учащение предсердного ритма при трепетании предсердий, предсердной тахикардии, наджелудочковой тахикардии антитахикардитеческой стимуляцией (АТС). АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи ИКД.

Трехкамерный ИКД (КРТ/ИКД)

Кардиовертер-дефибриллятор с кардиоресинхронизирующей терапией. КРТ/ ИКД применяется для терапии сердечной недостаточности (СН), синхронизируя желудочки сердца в единый цикл сокращений сердца. КРТ/ИКД может осуществлять весь спектр антиаритмической терапии, в том числе осуществлять терапию разрядом дефибриллятора для восстановления сердечного ритма.

Как работает ИКД

Терапия тахиаритмий

Кардиостимулятор ИКД, постоянно «следит» за электрической активностью Вашего сердца. Он всегда может сказать какой у Вас ритм, в том числе выполнять функцию «Холтеровского монитора» записывая в память фрагменты сердечного ритма, помогая врачу узнать о ритме пациента больше, чем обычная электрокардиограмма. Если в сердце возникает тахиаритмия, то алгоритмы стимулятора проведут электрическую терапию в автоматическом режиме. Вид лечения, программа функций стимулятора зависит от параметров настройки, которые выбирает Ваш доктор. После имплантации ИКД доктор должен сообщить, какую терапию он установил.

Фибрилляция желудочков - событие, очень опасное для Вашей жизни. ИКД специально разработан, чтобы восстановить синусовый ритм шоковым разрядом. Это называется дефибрилляцией. Ваш ИКД обладает возможностью безболевого восстановления ритма (антитахикардитическая функция) и антибрадикардитической функцией лечения всех типов брадиаритмий.

Дефибрилляция

Если ИКД обнаруживает ФЖ, то он обеспечивает высокой энергией шокового разряда. Это называется дефибрилляцией. Во время дефибрилляции разряд подается непосредственно в сердце. Для восстановления синусового ритма требуется намного меньше энергии (1/10-ти) по сравнению с внешней дефибрилляцией, которую выполняют врачи в экстренных ситуациях.

Общее время от начала приступа ФЖ к разряду дефибриллятора составляет около 10 секунд. За это время происходит накопление энергии в ИКД, что необходимо для воспроизведения высокого разряда при дефибрилляции.

Кардиоверсия - восстановление ритма сердца разрядом дефибриллятора (разрядом шоковой энергии). Существует два вида электрической кардиоверсии, внешняя, путем наложения на грудную клетку специальных пластин, и внутренняя - через электрод в правом желудочке разрядом электрического тока.

Антитахикардитическая стимуляция (АТС)

Антитахикардитическая стимуляция получила широкое применение для подавления большинства тахиаритмий сердца, в том числе ЖТ. Смысл АТС заключается в определении нарушений сердечного ритма и подавлении приступа путем сверхчастой или программированной стимуляцией.

АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи. При неэффективности АТС или при ФЖ производит разряд дефибриллятора.

При возникновении желудочковой тахикардии ИКД выполнит проверку неправильного ритма и выполнит необходимую терапию для восстановления синусового ритма. Вид программы антитахикардитической функции определяет Ваш врач при программировании ИКД. Если установлена антитахикардитическая функция (безболевое купирование тахиаритмий), то во время приступа ЖТ стимулятор восстановит правильный ритм сердца частой, с определенной последовательностью электростимуляцией. Такая стимуляция называется антитахикардитическая терапия, при ее возникновении пациент ее не ощущает.

Антибрадикардитическая стимуляция

Если ритм сердца становится очень медленным или возникают пропуски (паузы), ИКД может работать, как работает самый простой кардиостимулятор, применяемый при брадикардиях. Камеры предсердной и желудочковой стимуляции синхронизируют верхний и нижний ритмы, тем самым создавая оптимальный вид стимуляции.

Система тревоги

ИКД может иметь встроенную функцию оповещения пациента о необходимости обращения к врачу для оценки состояния. ИКД может быть запрограммирован таким образом, что при состояниях, требующих неотложного обращения к врачу, подаются 30-секундные звуковые сигналы. Два различных тона сигнала соответствуют различным причинам. Сигналы повторяются каждые 24 часа до тех пор, пока врач не считает информацию с помощью программатора. При звуковом сигнале ИКД нужно немедленно обратиться к врачу!

Процедура имплантации ИКД

Имплантация электрокардиостимулятора - хирургическая операция, при которой выполняется небольшой разрез в правой (если Вы левша) или левой (если Вы правша) подключичной области. В зависимости от того, какой именно кардиостимулятор будет Вам имплантирован, один, два или три электрода будут введены через вену и установлены внутри сердца под контролем рентгенографии.

Как и после большинства хирургических вмешательств, после имплантации кардиостимулятора будет назначен короткий курс профилактической терапии антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Перед операцией лечащий врач ограничит или отменит прием некоторых лекарственных препаратов, выбор анестезии будет определен врачом анестезиологом. Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует ткани, проводится в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды. Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие и правый желудочек, где и фиксируются.

Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии и желудочке так, чтобы получить хороший контакт. Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, т.е. наименьшую величину импульса (в вольтах), на которые сердце отвечает сокращением, видимым по ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время получить хорошую графику ЭКГ, регистрируемую с устанавливаемых электродов. После фиксации электродов они подключаются к стимулятору, который помещается в сформированное ложе под фасцией жировой клетчатки или под мышцами грудной клетки.

Разумеется, операция требует строгой стерильности и тщательной остановки кровотечения, чтобы избежать скопления крови под кожей и нагноения. Сам стимулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности все манипуляции занимают от одного часа до двух.

В нашей клиники с успехом выполняются операции имплантации ИКД и последующее его программирование в оптимальном режиме.

С того времени технология усовершенствовалась, и были получены данные об успешном проведении исследований, что способствовало внедрению этой технологии в клиническую практику. Первые кардиовертеры-дефибрилляторы нужно было вводить через эпикард, что требовало хирургической операции. Генераторы были крупными и размещались в абдоминальных карманах. Современные устройства вводят через вены, а генераторы помещают в области груди. Устройства выполняют набор сложных опознавательных алгоритмов для определения и использования различных типов терапии с целью уменьшения повреждения миокарда.

Компоненты

Генератор импульсов состоит из батареи, выполненной из сплава оксида алюминия, лития и серебра, алюминиевого электролитного конденсатора и сенсорной схемы, которая регистрирует локальные электрограммы и осуществляет фильтрацию помех, таких как биопотенциалы скелетной мускулатуры. Дефибрилляторы имеют, как минимум, один проводник в правом желудочке для стимуляции, регистрации и дефибрилляции. Они могут иметь проводник в верхней полой вене или двойной спиралевидный проводник для нижнего порога дефибрилляции. Проводник может быть имплантирован в предсердие для получения показаний водителя ритма из двух камер сердца или для содействия в распознавании или подавлении аритмии.

Распознавание

В большинстве случаев регистрация происходит между верхушкой проводника и электродом на всем протяжении спирали (интегрированная биполярная регистрация). Помехи, протяженность сенсоров или послешоковая потеря сенсорной функции являются потенциальными проблемами. Истинный биполярный сенсор между кольцом и верхушкой электрода более надежен, но при этом методе необходимо, чтобы в отведении было три проводника.

Распознавание ЖТ включает определение частоты сердечных сокращений. Терапия заключается в его коррекции. Современные устройства могут быть запрограммированы на распознавание импульса в нескольких зонах, и терапия будет осуществляться с учетом специфики зоны. Распознавание ритма является относительно точным, однако при синусовой тахикардии и плохо контролируемой ФП оно малоэффективно. Решением этой проблемы является применение β-адреноблокаторов.

В современных устройствах во избежание нежелательной шокотерапии установлены различные усилители детекции. Они включают оценку стабильности ритма (отслеживая вариации интервалов RR для распознавания ФП), электрограммной морфологии (чтобы отличить нормальный комплекс QRS при блокаде ножки пучка Гиса от комплекса ORS при ЖТ) и критерии внезапного начала (постепенное начало при синусовой тахикардии). Наиболее полезный алгоритм - расположение электрода в предсердии, для того чтобы устройство могло анализировать измерения мгновенных электрограмм предсердия.

Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора

Строгие показания:

• Остановка сердца, вызванная ФЖ или ЖТ с необратимыми причинами.
• Спонтанно возникающая длительная ЖТ у пациентов со структурными заболеваниями сердца.
• Обморок с гемодинамически выраженной длительной ЖТ или индукция ФЖ во время электрофизиологического исследования.
• Нестойкая ЖТ у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов, перенесенным ИМ, дисфункцией левого желудочка.
• Индуцирование ФЖ или ЖТ при электрофизиологическом исследовании у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов.
• Спонтанно возникающая длительная ЖТ у пациентов без структурных заболеваний сердца.
• Пациенты с ФВ ниже 30%, спустя месяц после перенесенного ИМ или спустя 3 мес после шунтирования коронарных артерий.

Относительные показания:

• Остановка сердца, предположительно из-за ФЖ, когда электрофизиологическое исследование прерывают по иным обстоятельствам.
• Симптомы, свойственные ЖТ, у пациентов, ожидающих операции пересадки сердца.
• Семейные или наследственные заболевания с высоким риском развития угрожающей жизни ЖТ, например длинный интервал ОТ, или гипертрофическая кардиомиопатия.
• Нестойкая ЖТ у пациентов с заболеваниями коронарных артерий, перенесенным ИМ, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой во время электрофизиологического исследования стойкой ФЖ или ЖТ.
• Постоянные обмороки на фоне ослабленной функции левого желудочка, индукция ЖТ при электрофизиологическом исследовании.
• Обморок неясного генеза или случаи смерти от внезапной остановки сердца в связи с синдромом Бругада в семейном анамнезе.
• Обмороки у пациентов с выраженными органическими сердечными заболеваниями, причину которых не удалось установить с помощью инвазивных и неинвазивных методов исследования.
• Постоянная ЖТ или ФЖ
• Не поддающаяся медикаментозному лечению хроническая сердечная недостаточность 4-го функционального класса по классификации NYHA, при которой противопоказана трансплантация сердца.

Лечение с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Стимуляция для устранения тахикардии

Наиболее распространенными методами стимуляции при тахикардии являются частотно-адаптивная стимуляция очередями и автодекрементная или линейная стимуляция. При частотно-адаптивной стимуляции очередями устройство запрограммировано на подачу нескольких импульсов (6-12) с установленной циклической частотой, составляющей какой-то заданный процент циклической частоты тахикардии (т.е. 81% циклической частоты тахикардии). Цикл может повторяться с затуханием частоты. При линейной стимуляции начальный интервал между сокращениями тоже составляет определенный процент циклической частоты тахикардии, но каждый последующий интервал замедляется на установленный промежуток (т.е. на 10 мс). Этот цикл тоже может повторяться. В основном современные устройства запрограммированы на 1-3 зоны ЖТ с различными типами терапии для каждой.

Дефибрилляция

Большинство имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов подает максимальный разряд 25-36 Дж через конденсаторы в двухфазной форме по сигналу от отведения в правом предсердии к генератору импульсов, являющемуся активным звеном. Шоковый вектор проходит по верху от правого желудочка, захватывая большую часть межжелудочковой перегородки и левого желудочка. Иногда при повышении порога дефибрилляции необходим третий электрод в виде спирали в верхней полой вене или двойной спирали в правом желудочке. Устройство может генерировать шоковый импульс как между двумя спиралями, так и между любой из спиралей и активным звеном. В редких случаях требуется электрод, который размещают подкожно в левой подмышечной области.

Низкоэнергетическая дефибрилляция

Устройство может выполнять низкоэнергетическую кардиоверсию при тахикардии менее 180 в минуту. Низкоэнергетическая кардиоверсия достаточно эффективна, но пациенты все равно ощущают разряды более 1 Дж, кроме того, по характеристикам она уступает стимуляции при тахикардии.

Проверка порога дефибрилляции

Должна проводиться на имплантате, если нет противопоказаний. Нормальный показатель порога дефибрилляции означает, что импульсы должны быть немного меньше, чем максимально возможное значение устройства, в идеале - 10 Дж. ФЖ индуцируют стимуляцией очередями. Использование дефибрилляции нежелательно, пока пациент не седатирован. Вместе с порогом дефибрилляции могут быть оценены также распознавание ФЖ и время зарядки устройства.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор: решение проблем и последующее наблюдение

Последующее наблюдение

Повышенная чувствительность устройства с осуществлением разряда (например, регистрация зубца Т, электрических помех при дефектах проводника, предсердной активности). Программирование сенсорной схемы во избежание регистрации зубца Т. При дефектах проводников требуется их замена, а наличие электродов в предсердии помогает устройству различать предсердную активность.

Пониженная чувствительность устройства более опасна, но менее распространена. Может не определяться ЖТ или ФЖ. Чаще это происходит в униполярной системе, что может указывать на смещение электрода, воспаление или фиброз в области электрода.

Взаимодействие с лекарственными препаратами

• Повышенный порог дефибрилляции - при применении антиаритмических препаратов I класса или амиодарона.
• Пониженный порог дефибрилляции - при применении соталола.
• Антиаритмические препараты могут замедлять ЖТ (устройство не опознает ЖТ, так как частота находится ниже порога регистрации тахикардии), влиять на способность стимуляции, прекращать тахикардию или вызывать непрерывную ЖТ. Кроме того, препараты могут разобщать деятельность желудочков и вызывать брадикардию, которая требует кардиостимуляции, и влиять на порог стимуляции при брадикардии.